本期主编
杨海华
医院介入神经病学博士毕业，现为医院神经内科副主任，任北京神经内科脑血管病专业委员会委员、北京神经内科介入分会委员、中国卒中学院神经介入分会青年委员会委员、中国老年保健医学研究会慢性病防治管理委员会委员。发表中文核心期刊论文20余篇，SCI3篇，长期从事脑血管病介入治疗工作。
病例
病史
主诉：左上肢乏力1周现病史：患者入院前1周出现左侧肢乏力，活动耐量较前降低，伴有左上肢酸胀感及头晕、头昏症状，左上肢活动后症状加重，来我院门诊检查示左侧锁骨下动脉闭塞、左侧椎动脉频谱异常，考虑锁骨下动脉完全型盗血，为进一步诊治收住入院。
既往史及个人史：高血压、高脂血症、冠心病病史，吸烟病史。
入院查体：右侧血压/82mmHg，左侧血压90/62mmHg，神清，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，眼球运动充分，无眼震，面纹对称，伸舌居中，颈无抵抗，四肢肌力V级，肌张力正常，腱反射对称存在，双巴氏征阴性，感觉、共济检查未见异常，左侧桡动脉未触及。
诊断：1.左侧锁骨下动脉盗血；2.左侧锁骨下动脉闭塞；3.高血压3级极高危组；4.高脂血症；5.动脉硬化；6.冠状动脉粥样硬化性心脏病
治疗方案：患者左上肢乏力、酸胀，活动耐量下降，伴有头晕，双侧血压压差大于30mmHg，辅助检查提示左侧锁骨下动脉闭塞，向家属交待病情后行脑血管造影以明确诊断，必要时介入开通治疗。
造影结果
全脑血管造影示左侧锁骨下动脉闭塞。治疗策略
患者左上肢乏力、酸胀，活动耐量下降，伴有头晕，双侧血压压差大于30mmHg，DSA提示左侧锁骨下动脉闭塞，有介入治疗指征，予以行介入开通治疗，因左侧桡动脉未触及、左侧肱动脉搏动脉微弱，锁骨下动脉闭塞近端有部分管腔，造影示中期可见一细小动脉显影，先行正向开通，必要时逆向开通。手术难点及风险：●左侧锁骨下动脉闭塞段圆钝，导丝不能通过闭塞段纤维帽；●容易引起动脉夹层，导丝通过闭塞段后不能进入真腔；●可能出现动脉夹层向上撕裂后引起椎动脉、内乳动脉等闭塞；●血管破裂；●患者左侧桡动脉未触及、左侧肱动脉搏动脉微弱，如需要逆向开通时有可能穿刺置管困难。第一步正向开通
导引导管到位后，沿导引导管送入多功能导管至闭塞处，多功能导管顶住闭塞端，分别送入泥鳅导丝、0.inch导丝，多次尝试后导丝突破闭塞段，再将0.inch导丝小心向前穿行，但导丝不能走远，多次尝试后导丝仍然不能进入真腔，造影示有前向血流，远端部分显影，近端动脉夹层，考虑继续操作有可能将夹层向上撕裂引起椎动脉、内乳动脉等闭塞而出现严重后果，决定暂停手术，行右侧锁骨下动脉造影看看代偿情况，造影示椎动脉显影良好，未出现闭塞情况。第二步逆向开通对接导丝
患者左侧桡动脉未能触及，凭借穿刺数千例桡动脉的手感，行盲穿，一针见血，顺利置入6F动脉鞘，将6F导引导管置于左侧锁骨下动脉，接下来关键点就是要将导丝送入到经下肢动脉的8F导引导管中去，将0.inch导丝沿上肢6F导引导管送入，顺利通过闭塞段至主动脉弓内，患者未出现胸痛、胸闷等不适，考虑在真腔内，调整8F导引导管位置，多次调整后顺利将0.inch导丝送入至8F导引导管，将上下导管顺利对接，也许是幸福来的太突然，导丝未能送远一点，调整上肢导引导管时将导丝带出了8F导引导管，反复再次对接导丝未能成功。第三步小球囊预扩张
多次尝试对接导丝，未能成功，逆行通路与近端闭塞部位不在一条管道上，很难对接了，遂考虑先行扩张，打开一条通道再行对接，将一小球囊（3.0x20mm）沿导丝送入至闭塞段，以6atm压力扩张，造影闭塞段可见正向血流。第四步再次对接导丝
锁骨下动脉造影可见打开一条通道，将0.inch导丝沿6F导引导管送入至主动脉弓内，导丝调整的空间较前增大，将8F导引导管置入主动脉弓内，多次调整导丝位置，再次成功将导丝送入8F导引导管，失而复得，备加珍惜，将导丝送入至8F导引导管外固定。
第五步大球囊预扩张
沿0.导丝送入球囊（6.0x20mm)至锁骨下动脉闭塞段，予以10atm压力扩张，释放压力，沿球囊将8F导引导管送入至锁骨下动脉远端，撤出球囊，造影示前向血流好转，远端血管通畅，撤出0.导丝，沿8F导引导管重新送入至锁骨下动脉远端至肱动脉。第六步支架置入
沿0.导丝送入SD支架（8x27mm)至闭塞段，准确对位后，予以12atm压力扩张，释放后造影示前向血流明显改善，无残余狭窄，椎动脉正向血流，锁骨下动脉盗血解除，天堑变通途，患者左上肢乏力感消失，左侧桡动脉搏动脉有力，双侧上肢血压无压差，症状明显好转。
总结
本例患者为症状性左侧锁骨下动脉闭塞，因左侧桡动脉未触及、左侧肱动脉搏动微弱，锁骨下动脉闭塞近端有部分管腔，导引导管有着落点，且造影示中期可见一细小动脉显影，考虑可先行正向开通。
本例难点是导丝如何安全通过闭塞段，术中导丝很难突破闭塞部位，当导丝进入到闭塞段，缓慢前行时感觉走行方向不对，应该在夹层内走行，造影证实有夹层形成，尝试将导丝穿出夹层至真腔内未能成功，怕夹层撕裂引起椎动脉闭塞，遂停止正向开通，及时行右侧锁骨下动脉造影了解代偿情况。
逆向开通难点是因锁骨下动脉闭塞后桡动脉搏动微弱，桡动脉穿刺置管困难。经桡动脉穿刺成功后，置入6F的动脉鞘，但是锁骨下动脉支架不能通过上肢送入，支架还是需要从下肢8F导引导管送入，因此需要对接导丝，从上肢导管送入到下肢导管内，或者经上肢行球囊扩张后再从下肢导管送入导丝，导丝成功到位后就简单了。
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