糖足坏疽的处理
糖尿病足是一种慢性、进行性及全身性疾病。患者除有糖尿病内科的临床表现外,又有局部溃疡、感染等外科临床症状,另外还有血管及神经病变。因此,对于糖尿病足创面的治疗涉及多学科联合治疗。糖尿病足创面可分为湿性坏疽,干性坏疽及混合性环疽。
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湿性坏疽
比较常见,由于肢端动静脉血流同时受阻,微循环障碍,周围神经病变及局部感染,浅表溃疡或者严重坏疽,局部炎症反应严重,功能障碍,甚至有脓*血症等表现。
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干性坏疽肢端动脉粥样硬化或动脉血栓形成,动脉血流不畅,组织供血严重不足,一般病情较重,涉及肢端甚至全肢坏疽。
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混合性坏疽
干性坏疽和湿性坏疽的表现并存。
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（一）湿性坏疽的处理
尽早行切开引流手术对于挽救患肢至关重要,手术切开以保证引流通畅,清除坏死组织时要适度,避免清理过多,损伤正常组织。如果发生足底部脓肿,手术时必需切除部分跖腱膜,以通畅引流,同时切忌挤压,以防菌血症的发生。
早期及时切开引流对于减轻炎症、缓解皮肤张力、防止炎症向深部组织进一步发展有利,切口时应取脓肿或波动感最明显处,并尽量避开血管及神经走行,即顺行切开。
清创治疗在糖尿病足治疗中是至关重要的一个环节,它可以贯穿于糖尿病足坏疽治疗过程的始终,适时的、恰当合理的清创有利于创面的愈合。
缝合问题原则上切开引流后的伤口不做缝合,缝合会使皮缘缺血坏死、感染加重、皮肤张力增高。
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（二）干性坏疽的处理
待坏疽范围局限,与周围正常组织分界清楚时再行处理,手术时切除范围应尽量贴近患趾,以避免损伤其余足趾。如果相邻的两个或多个足趾坏死,手术切除时尽量保留足趾间的皮肤,以减少愈合时间。
缺血性溃疡是由动脉硬化闭塞下肢缺血所致,可见于足部的任何部位,千万不可过早清创,待血运改善后再行清创手术。
糖尿病足坏疽行截趾手术时,应尽量多保留正常皮肤,切除范围应跨过关节,祛除关节的软骨组织。
对于肌腱的处理,如发现腱鞘感染,则对病变的腱鞘切开通畅引流,对坏死、感染的肌腱,沿肌腱走行方向切开皮肤、皮下组织,清除坏死肌腱或在该肌腱近端正常肌腱1cm处,切一1~1.5cm小口,切开皮肤,皮下组织,切断肌腱,然后从原伤口将坏死肌腱抽出。若该肌腱大部分坏死,感染,则从该肌腱骨的附着处切断,从伤口抽出,这样可较好地避免感染沿腱鞘或肌腱蔓延。
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（四）混合性坏疽
混合性溃疡是由糖尿病合并周围血管和周围神经病变所致,临床上最常见,多由小动脉闭塞和小静脉回流受阻引起,坏死组织与正常组织分界清楚后再行截趾术。
如果感染较重,处理大体上和湿性坏疽相同。治疗时要考虑血液循环情况,以扩张血管为主,清创时要谨慎,一次清理不要过多,采用蚕食手术局部清理创面。
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