《Ⅱ型糖尿病患者健康管理规范》解读之三
一、糖尿病患者双向转诊原则
基层机构应积极主动地医院建立畅通、互利的双向转诊渠道和机制。以使有转诊需要的患者及时得到应有的专科医疗服务，避免延误病情；医院经治疗好转的患者能够顺利转回基层机构，从而减轻患者的就医负担。
1、转诊原则
（1）确保患者的安全和有效治疗。
（2）尽量减轻患者的经济负担。
（3）最大限度的发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用。
2、转出
由医院。
3、急症转诊及处理
（1）意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味:
立即查血糖及尿酮体:血糖:16.7—22.2mmol/L；尿酮体：阳性可以数出诊断。
考虑:糖尿病酮症酸中毒。
处理:开通通畅的静脉通路；静脉补液:生理盐水ml快速静脉输人；胰岛素:4-6U/h；保护呼吸道:急救车转诊。
（2）意识障碍、脱水、低血压:
立即查血糖及尿酮体:血糖:22.2—33.3mmol/L；尿酮体:酮体阴性支持诊断。
考虑:糖尿病非酮症性高渗综合征。
处理:开通通畅的静脉通路；静脉补液:生理盐水ml快速静脉输入；胰岛索:4—6U/h；保护呼吸道;急救车转诊。
（3）有(或无)意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压:
立即查血糖:≤3.9mmol/L(70mg/dl)可以帮助诊断。
考虑:低血糖症。
处理:清醒的患者给子葡萄糖或含糖饮料或食物，应可缓解。意识不清患者应静脉推注5%萄糖20-40m1，继之给予5%或10%葡萄糖静脉滴注；反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊;应用长效磺脲类药物或长效胰岛素引起的低血糖可能会持续很长时间,给予紧急处理后及时转诊。
说明：无血糖检测条件时，所有怀疑低血糖昏迷患者应先按低血糖处理。
4、一般情况的转诊。
（1）对于初诊糖尿病患者，有下列情医院转诊，并在两周内随访。
出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。
初次出现的靶器官损害，如心、血管病变引起的冠心病(心肌梗死)、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。
肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。
视力模糊。
下肢或上下肢感觉异常或疼痛，如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒玲季节加重。
妊娠和哺乳期妇女。
其他难以处理的情况。
（2）对于随访糖尿病患者，有下列情医院转诊，并在两周内随访：
规律药物治疗随访2次，血糖降低效果不满意。
血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。
血糖波动很大,临床处理困难者。
在随访过程中出现新的靶器官损害。
患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。
5、转入(医院转向基层机构)
医院应将同时符合下列情况的患者转回基层机构，由基层医生对患者进行长期监测、随访和管理，以便减轻患者就医的各种负担:
（1）诊断明确。
（2）治疗方案确定。
（3）血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定。
二、糖尿病患者足部护理
糖尿病足溃疡是糖尿病致残的主要原因之一。在糖尿病中由于神经病变和局部缺血的存在，即使较小的创伤也可导致皮肤溃疡和伤口不易治愈。一旦一侧肢体出现畸形，对侧肢体预后也会很差，甚至发生四肢畸形。所有足部的损伤均有潜在危险，所以当发现脚部出现以下任何一种情况时，应立刻进行专业护理。大部分的问题都是可以避免的。需要特别注意的情况包括:
1、水疱
（1）穿着袜子和适合自己脚型的鞋子可减少产生水疱的机会。
（2）不应刺穿水疱，以免伤口受细菌感染。
2、割伤、擦伤和扎伤
（1）即使是细微的擦伤，也应该立刻到医疗机构彻底清洁伤口。
（2）严重的割伤或扎伤需要专业人员的特别护理。
（3）脚癣等应用药治疗。
（4）经常使用润肤露滋润足部的皮肤。
（5）脚起了胼胝，应该由医生处理。
3、嵌甲
（1）嵌甲用抗生素治疗和冲洗，在必要时进行手术。
（2）糖保病者每年至少1次由医生对其血管、神经、骼肌、皮肤和软组织等进行评估，以便了解下肢和脉搏的跳动，足和腿的缺血性改变，感觉功能是否异常，足和踝关节活动是否受限。
（3）糖尿病足溃疡愈合者仍有再发生足溃疡的危险，需养成每天检查足的习惯，发现问题立即找医生治疗.
（4）糖球病者宜穿宽松、轻便、柔软、底厚的鞋，透气性好的线袜便于血流道畅、
（5）洗脚时水温不宜过热或过冷，洗完后用毛毛巾擦干并检查有否皮肤开裂、足癣等，如有应及时治疗。
（6）冬天用热水袋取暖时要用毛巾包裹，以免烫伤。
4、糖尿病足的治疗。
（1）糖尿病者有足溃疡存在时应由医生仔细检查溃疡大小及深度、检查有无化脓、渗出、坏死、水肿和气味等。
（2）需与骨髓炎等化脓性感染相区别、有化脓性感染者应切开引流。
（3）控制炎症，纠正营养不良，减轻体重，卧床休息均有助于血糖控制和足溃疡的治疗.
（4）避免使用血营收缩剂。
（5）皮肤移植能更完全、迅速地治疗糖尿病者足溃疡。
三、治疗控制目标
1、意义。严格的血糖和代谢控制可以减少和延缓糖尿病慢性并发症的发生和进展,因此强调糖尿病治疗必须达到治疗目标，才算有效治疗。对此，必须让患者明确只有治疗达标才有可能防治糖尿病并发症。
2、具体指标。（表1）
表1：2型精尿病的直糖、血斯、血压、体重控制目标
3、血糖控制目标应个体化。
（1）病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下，血糖控制的目标尽可能接近正常水平。
（2）儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病或严重的急、慢性疾病等患者血糖控制日标宜适当放宽。
四、血糖的测量
1、目的:糖尿病治疗的目的是把血糖水平保持在正常值内，而定期测试血糖是评价血糖控制和指导治疗的重要方法。
2、自我血糖监测的好处;
（1）准确：比尿液测试更加准确。
（2）方便：任何时间都可测知即时的血糖水平。
（3）快速：是高血糖还是低血糖反应可立刻被识别出来。
（4）直观：血糖监测可帮助人们对糖尿病有更深入的认识，以及如何更好地去控制。
（5）有效：当把血糖水平保持在正常值内，严重的眼部、肾脏、足部和腿部并发症的机会均可降低。
3、方法:
（1）将指尖充分清洁并擦干，用仪器自带的取血笔快速刺入手指。
（2）将指尖的血(约黄豆大)滴在试纸上，将有血滴的试纸放在仪器中,按动读数按钮(有些仪器自动读取)。
（3）读取屏幕显示数值。
4、维护:多数便携式血糖仪维护比较简单，注意清洁。每次用完之后需要将仪器擦拭干净，长期不用须将电池取出（参阅血糖仪的说明书）。
5、在基层机构中，可使用快速血糖测定仪现场检测血糖。患者也可以利用这种血糖仪在家里进行自我血糖监测。