抓住血里厌氧ldquo君rdquo [复制链接]

病史介绍：患者，男，71岁，宿州本地人。因便血1天入院，患者14日无明显诱因出现便血，为鲜红色，量中等，具体不详，无头晕、心悸、胸闷、出汗，无反酸、烧心，无晕厥，无发热、*疸，无晓嗽、喀血，无吞咽困难。患者为求进步诊治在家属陪同下来我院，急诊拟“消化道出血”收住消化科。病程中患者神清，患者饮食睡眠差、小便正常，体重减轻:既往，有脑便死病史，近期口服“阿司匹林”、“氯吡格雷”等药物，具体控制不详:有帕金森病史，近期口服“多巴丝肼”，具体控制不详，有高血压病史，具体用药及控制不详:有胃癌部分切除手术史否认输血史，否认肝炎及肺结核等传染性疾病史，否认糖尿病病史，预防接种史不祥，否认药物食物过敏史。入院体检:神志清，精神差，贫血貌，发育正常，推入病房，查体欠合作，言语切题。全身皮肤黏膜无*染，无出血点，浅表淋巴结未及，双瞳孔等大等圆直径约3.0mm,.对光反射敏，口唇无紫绀，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，两肺末闻及干湿哆音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，未见胃型肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，剑突下轻压痛，无明显反跳痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，双巴氏征(-),左侧肢体无力。辅助检查:暂缺

初步诊断：1消化道出血2脑梗塞后遗症期3高血压病3级(极高危)4帕金森综合征5颈动脉狭窄。患者于17日行食管静脉曲张套扎术。

18日出现发热，即送检双侧双瓶血培养。检验科微生物室在接收血培养标本后，放入血培养仪进行培养。20小时后，右侧需氧瓶及厌氧瓶同时报阳，即进行需氧瓶转种血平板及革兰染色涂片，厌氧瓶进行两块血平板转种（一块需氧环境培养，一块厌氧环境培养）及革兰染色涂片。涂片结果如下图/p>

涂片结果为革兰阳性大杆菌，并存在阴阳不定的现象。在迅速搜索脑海中菌谱后，凭直觉判断可能是产气荚膜梭菌。于是查阅了相关书籍，进行涂片比对，确实很像。但为了更加确定，我们进行了血培养阳性标本直接质谱鉴定，一个多小时的前处理后上机，最终质谱鉴定结果为产气荚膜梭菌，证明了我们的推断。鉴于此菌为革兰阳性厌氧菌，目前本实验室无法开展此菌药敏试验，随即查阅热病指南等相关书籍。然后与患者管床医生联系，询问病情，口头报告菌名及首选用药。

19日需氧瓶转种的血平板以及厌氧瓶转种在需氧环境培养的血平板均未生长细菌菌落(如下左图)，而厌氧瓶转种在厌氧袋培养血平板有细菌菌落生长（如下右图）。菌落直接质谱为产气荚膜梭菌。

菌落革兰染色涂片如下图：

截止发稿，患者体温平稳，感染情况得到了控制。

经验与体会：

1.此患者血瓶抽取为双侧双瓶，但是仅右侧厌氧和需氧报阳。若临床医师仅做了需氧培养或者仅做了一侧双瓶，均可能出现漏检情况。因此在这里呼吁临床医生，在病人身体条件的允许下，建议双侧双瓶（即左侧需氧加厌氧，右侧需氧加厌氧。）

2.产气荚膜梭菌在自然界分布广泛，主要存在于动物和人的肠道内，属于肠道内正常菌群，是气性坏疽的主要病原菌，常与其他病原梭菌混合感染，导致气性坏疽，气性坏疽多继发于开放性骨折,大块肌肉撕裂及组织的严重坏死等。大面积创伤时局部供血不足,组织缺血坏死，氧化还原电势下降。芽胞发芽繁殖，产生*素和侵袭性酶,引起感染并导致气性坏疽。此外，也可引起食物中*。引起的食物中*多由于肉类加工不充分或放置过久,临床症状主要包括腹痛、腹泻、呕吐和发热。某些型别也可以引起坏死性肠炎，这样的感染通常是致命的,大量细菌繁殖并产生外*素，引起肠坏死、出血和肠穿孔,最终可导致感染性休克和死亡。因此肉类食品食用前要彻底加热,食用前再加热(产气荚膜梭菌可以产生多种外*素,这些外*素对热敏感,74°C就可以使其灭活)是预防产气荚膜梭菌食物中*的重要措施。煮熟的肉类应快速降温，低温贮存，存放时间应尽量缩短。

3.对于此菌的治疗，依据热病指南提示，首选青霉素和克林霉素，次选多西环素。这与我们通常认为的治疗厌氧菌首选甲硝唑概念不同。对此，医院陈峰老师关于产气荚膜梭菌的少见报告中得到了解释，其实验室的甲硝唑药敏对于此菌抑菌效果有限。

最后，作为微生物检验工作者，我们怀着初心，为每一位患者、每一个临床医生提供我们专业的帮助，抓住病原体，守护患者的健康。