太原市基本医疗保险*策解读
门诊慢性病
一、*策依据
根据《关于调整太原市基本医疗保险门诊慢性病有关事项的通知》（并医险中心字〔〕号），具体文件内容如下：
关于调整太原市基本医疗保险
门诊慢性病有关事项的通知
太原市医保各参保单位、各定点医疗机构：
为了进一步规范我市城镇基本医疗保险门诊慢性病的管理，结合基本医疗保险基金运行情况，医院相关专家意见，同时参照省厅《关于调整省直基本医疗保险门诊大额疾病有关事项的通知》（晋人社厅发〔〕21号）的管理办法，拟对现行门诊慢性病有关事项进行调整：
一、对部分门诊慢性病的病种名称进行修改：
1、冠心病不稳定型心绞痛、冠心病心梗改为冠状动脉粥样硬化性心脏病；
2、慢性支气管炎改为慢性阻塞性肺疾病。
二、对部分重复享受待遇的门诊慢性病病种进行规范：
1、冠心病支架术后、冠心病搭桥术后不能与冠心病未行支架术或搭桥术同时申请；
2、高血压Ⅲ级极高危合并肾衰竭、肾透析只可申请一种；
3、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺疾病只可申请一种。
4、肝硬化、慢性中(重)度症病*性肝炎只可申请一种；
5、已申请过“肾功能不全”、“肝硬化”、“慢性中重度肝炎”后又申请“器官移植后门诊口服抗排异药物”的，系统将自动取消：“肾功能不全”、“肝硬化”、“慢性中重度肝炎”的待遇享受资格。若后期移植器官再次出现相关病情且符合门诊慢性病的准入标准，可再次申请。
对已经重复享受门诊慢性病待遇的参保患者，其享受资格按统筹支付金额选高去低原则予以取消。
6、冠心病支架术后、冠心病搭桥术后、冠心病合并心梗只可申请一种；
7、高血压Ⅲ级极高危合并肾衰竭、高血压Ⅲ级极高危合并心功能衰竭只可申请一种；
8、患有两种以上糖尿病并发症的患者,每人只限申报两种糖尿病并发症的认定并享受相应门诊慢性病待遇。
三、对部分门诊慢性病的准入标准进行进一步调整：
1、肺心病的准入标准改为：①有慢性支气管炎、肺气肿、其他肺部疾患和肺血管病变的病史；②有右心功能不全的临床表现；③有肺气肿、肺动脉高压、右心室增大的辅助检查。
2、活动性结核病的准入标准改为：①痰涂片（或其他病理标本）镜检或结核杆菌培养阳性；②胸片病变较前增大、增多、新出现空洞或空洞较前增大。符合以上任一条。
3、糖尿病合并肢端坏疽的准入标准改为：糖尿病诊断明确，至少满足下列一种情况：①糖尿病足：肢端皮肤开放性病灶侵犯深部肌肉组织，伴蜂窝组织炎，皮肤灶性坏死；②有严重下肢动脉血管狭窄，并伴下肢溃疡
4、帕金森氏症的准入标准改为：①运动减少：启动随意运动的速度缓慢；疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低；②至少存在下列1项特征：①肌肉僵直；②静止性震颤4-6Hz；③姿势不稳（非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍造成）。
5、丙型肝炎门诊治疗的准入标准改为：丙型肝炎诊断明确，且符合以下条件：①住院时或住院前2个月内丙型肝炎RNA测定的化验单；②已经申请过一个疗程（六个月）的，需再申请一个疗程时，需提供最近的丙型肝炎RNA测定的化验单。
6、申请门诊慢性病的病历均需含检验、检查报告，如所提供的住院病历超过两年，需再提供近半年门诊病历及相关检验、检查报告。
太原市城乡基本医疗保险现行门诊慢性病病种共有36种，其中统筹基金定额支付的有28种，非定额支付的有8种。具体病种如下表所示：
基金支付方式
序号
病种名称
定额支付
1
癫痫病
2
风湿性心脏病
3
肝硬化
4
高血压III级，极高危
5
股骨头坏死
6
冠状动脉粥样硬化性心脏病
7
活动性结核
8
甲状腺功能亢进
9
甲状腺功能减退
10
类风湿关节炎
11
慢性再生障碍性贫血
12
慢性阻塞性肺疾病
13
慢性中（重）度症病*性肝炎
14
脑血管后遗症致神经功能损伤
15
帕金森氏症
16
强直性脊柱炎
17
肾功能不全
18
糖尿病合并心脏病
19
糖尿病合并视网膜病变
基金支付方式
序号
病种名称
定额支付
20
糖尿病合并肾病
21
糖尿病合并肢端坏疽
22
系统性红斑狼疮
23
干燥综合症
24
下肢动脉硬化闭塞症
25
冠心病未行支架术或搭桥术
26
青光眼
27
重度精神分裂症
28
情感性精神障碍
非定额支付
29
血友病
30
慢性白血病
31
肺源性心脏病
32
恶性肿瘤化疗
33
肾功能衰竭后的血液透析
34
恶性肿瘤放疗
35
脏器移植后服用国产的抗排异药
36
丙型肝炎门诊治疗
本通知太原市城镇职工医保与城乡居民医保同时适用，自年11月1日起执行。
附件一：太原市基本医疗保险门诊慢性病现行的有关规定
附件二：职工医保相关规定
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1、太原市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病管理办法
2、《太原市城镇基本医疗保险门诊慢性病审批表》
3、《太原市城镇基本医疗保险门诊慢性病审批表(恶性肿瘤专用）》
4、《太原市城镇职工基本医疗保险门诊透析申请表》
5、《太原市城镇职工基本医疗保险器官移植后服用抗排异药申请表》
6、《太原市城镇职工基本医疗保险门诊治疗丙肝申请表》
7、《太原市城镇职工基本医疗保险门诊延期治疗丙肝申请表》
附件三：居民医保相关规定：
1、太原市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病管理办法
2、《太原市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病鉴定表》
3、《太原市城乡居民基本医疗保险门诊大额疾病鉴定表》
二〇一七年十月二十五日
二、关键词：门诊慢性病
三、要点解读
1、适用范围
参加太原市城镇基本医疗保险的参保人员（含异地备案人员），符合门诊慢性病认定标准的。
2、申请病种
目前，我市有门诊慢性病36种，每位参保人员可同时申请2种以上门诊慢性病。
统筹基金定额支付的门诊慢性病有28种：癫痫病、风湿性心脏病、肝硬化、高血压III级极高危、股骨头坏死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、活动性结核、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、类风湿关节炎、慢性再生障碍性贫血、慢性阻塞性肺疾病、慢性中（重）度症病*性肝炎、脑血管后遗症致神经功能损伤、帕金森氏症、强直性脊柱炎、肾功能不全、糖尿病合并心脏病、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病合并肾病、糖尿病合并肢端坏疽、系统性红斑狼疮、干燥综合症、下肢动脉硬化闭塞症、冠心病未行支架术或搭桥术、青光眼、重度精神分裂症、情感性精神障碍。
统筹基金非定额支付的门诊慢性病有8种：血友病、慢性白血病、肺源性心脏病、恶性肿瘤化疗、肾功能衰竭后的血液透析(含腹膜透析）、恶性肿瘤放疗、脏器移植后服用抗排异药、丙型肝炎门诊治疗。
3、如何申办
序号为1-31的门诊慢性病，应于每年5月或11月向医院医保科申报。
序号为32-36的门诊慢性病，于参保患者出院后向医院医保科申报。
申报时需提交病历均需含检验、检查报告，如所提供的住院病历超过两年，需再提供近半年门诊病历及相关检验、检查报告。
4、待遇享受
（1）定额门诊慢性病待遇享受：凡具备享受门诊慢性病统筹支付待遇的参保患者，医院享受待遇外，可再根据本人医院或定点社区卫生服务机构享受门诊慢性病待遇，选定后，原则上半年内不变动。定额门诊慢性病统筹支付额度为所购药品的80%，另20%由参保患者自付。
（2）非定额门诊慢性病待遇享受：可报销范围内，在职职工按实际费用的15%自负，退休职工按实际费用的13%自负，公务员个人自负部分再下降8%，由公务员补助支付，医疗费用实时上传，太原市医疗保险管理服务中心和大病保医院按月结算。
四、问题示例
例：参保人刘先生问，在住院期间能不能享受门诊慢性病待遇？因单位欠费不能正常享受门诊慢性病待遇，费用还能报销吗？
答复：参保人员住院治疗期间不可享受门诊慢性病待遇，出院后可恢复享受门诊慢性病待遇。
如果提示单位欠费，参保患者仍需按门诊慢性病流程管理，并全额垫付医疗费用，待单位缴清欠费后，到太原市医疗保险管理服务中心办理门诊慢性病报销手续。
在职转退休
一、*策依据：
太原市人力资源和社会保障局和太原市财*局《关于调整城镇基本医疗保险待遇标准有关问题的通知》（并人社发〔〕92号）。（*策内容表述如下）
调整基本医疗保险待遇标准
职工基本医疗保险缴费年限。以职工基本医疗保险启动实施之月为界，实施前符合国家规定的连续工龄或工作年限，为职工基本医疗保险视同缴费年限；实施后足额缴费的为实际缴费年限。从年1月1日起，参保人员累计缴费年限男满25年、女满20年，且实际缴费年限不低于10年，按法定条件和程序办理了退休的人员可享受相应的基本医疗保险待遇。达到法定退休年龄，由于缴费年限不足或未参加职工基本医疗保险的（含灵活就业人员），按下列规定办理：
1、凡参加职工基本养老保险和医疗保险的人员，在达到国家规定的退休年龄时，不符合按月领取职工基本养老保险金条件的，如本人自愿，在继续缴纳职工基本养老保险费的同时，可继续缴纳职工基本医疗保险费。达到符合按月领取职工基本养老保险金条件时，可同步办理职工基本医疗保险的在职转退休手续。
2、用人单位的参保人员在达到职工基本养老保险规定的缴费年限，停止缴费并办理了退休审批和按月领取基本养老金手续后，三个月内应按规定办理职工基本医疗保险缴费年限核定手续。缴费年限不达规定的，要按规定一次性补足。逾期不办理的，可视作自动脱保，但原个人帐户基金仍可继续使用。
3、已达到法定退休年龄并办理了退休待遇审批手续的职工，未参加职工基本医疗保险的，可自愿办理参保手续，并以统筹地区上年度社会平均工资为基数一次性足额补缴费用后，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇，但应按首次参保人员对待。
4、灵活就业参保人员达到法定退休年龄，累计缴纳职工基本医疗保险年限或实际缴费年限不达规定的，需按照办理补缴时的上年度统筹地区社会平均工资为基数足额补缴。
5、参保人员达到法定退休年龄，累计缴纳基本医疗保险年限和实际缴费年限都符合*策规定的退休职工，由于上年度社会平均工资未公布导致退休待遇暂时不能计算发放，在此期间发生的住院医疗费，应先由参保职工个人全额垫付，待退休养老金待遇补发后再由市医疗保险管理服务中心按规定给予报销。
二、关键词：在职转退休，缴费年限核定
三、要点解读
1、参保职工最低缴费年限
根据并人社发〔〕92号文件规定，从年1月1日起，参保人员累计缴费年限男满25年、女满20年，且实际缴费年限不低于10年，按法定条件和程序办理了退休的人员可享受相应的基本医疗保险待遇。
2、实际缴费年限
实际缴费年限是指参保职工参加城镇职工基本医疗保险后，根据规定按时足额缴纳基本医疗保险费的年限。
3、视同缴费年限
以职工基本医疗保险启动实施之月为界，实施前符合国家规定的连续工龄或工作年限，为职工基本医疗保险视同缴费年限。
四、问题示例
例、王先生，年10月出生，年1月参加工作，年8月开始参保缴费，年12月退休，年1月进统筹。
第一步：计算需要补缴的月数
视同缴费月数=年10月-年1月=个月
实际缴费月数=年12月-年8月=53个月
按照并人社发〔〕92号文件，
实际缴费需要补缴月数=10年*12月-53=67个月。
第二步：计算补缴金额
缴费基数为退休前12个月的缴费工资的加权平均数。
该职工年7-12月缴费工资元，年1-12月缴费工资元，则该职工退休前12个月的缴费工资的加权平均数为（*11+）/12=元
单位补缴部分=缴费基数*7%*补缴月数=*7%*67=元
个人补缴部分=缴费基数*2%*补缴月数=*2%*67=元
需要注意的地方：缴费基数*7%和缴费基数*2%四舍五入取整后再乘以补缴月数。
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